PATHOLOGIE

Het piriformis syndroom (PFS) is een vrij zeldzame aandoening waarvan de exacte prevalentie in de algemene populatie niet echt gekend is. Dit komt omdat er nog veel verschillende definities van de aandoeningen zijn (Hopayian & Danielyan, 2018). Het syndroom valt onder de groep van sciatische ziektebeelden, dit is een term die gebruikt wordt voor pijn die voorkomt in het been en veroorzaakt wordt door compressie van een zenuw genaamd de nervus ischiadicus. Deze zenuw treedt uit vanuit de rug en loopt zo verder door de bil en tenslotte in het been. Hierdoor gebeurt het dat soms foutief als lage rugpijn of chronische bilpijn wordt gediagnosticeerd (Kean Chen & Nizar, 2013).

Kinesist Leuven
Kinesist Leuven

ONTSTAANSOORZAAK

Het piriformis syndroom wordt veroorzaakt door de compressie van de grote zenuw achter in het been (de n.ischadicus) door de piriformis spier, waar deze typische uitstralende pijn uit voorkomt. Deze compressie kan door verschillende oorzaken gebeuren: door trauma van de spier, spasme in de spier, door overtraining of dominantie van de spier waardoor deze zo groot wordt dat er overmatige druk op de zenuw ontstaat.

De piriformis spier is een platte spier die onder de dikke bilspier (m. gluteus maximus) loopt. Hij vindt zijn oorsprong op het heiligbeen en hecht aan op de heupknobbel. De n.ischiadicis loopt onder, boven of door de spier of een combinatie van richtingen. Afhankelijk van de anatomische situatie kan de spier dus op verschillende manieren de zenuw inklemmen. Ook de piriformis spier zelf vertoont veel variaties. In maar liefst 47% van de mens hecht de spierpees (dit is waar de spier aanhecht) zich aan andere spieren (M. obturatorius internus, M.gluteus medius, M. superior gemellus). Hierdoor kunnen ook deze spieren een invloed hebben op de spanning van de piriformis spier en bijgevolg de pathologie onrechtstreeks in stand houden. Wanneer dit het geval is spreekt men over het “Diep Gluteale pijn syndroom” (Probst et al., 2019).

VERLOOP

Het PFS komt vaak voor bij bepaalde sporten (zoals paardrijden, lange afstand renners, fietsers, …) of bij mensen die langdurig zitten op het werk ( camion bestuurders, taxi bestuurder, bureau werk, …). Daarnaast kunnen bepaalde bewegingen de zenuw verder irriteren zoals squatten, klimmen, … waardoor er pijn optreedt. Langdurig zitten kan de pijn ook uitlokken, vooral op het moment dat men van positie veranderd.

Kinesist Leuvenb
Kinesist Leuven

SYMPTOMEN

Articulair

De patiënt kan na verloop van tijd ook pijn krijgen in de gewrichten. Dit komt omdat de patiënt anders gaat bewegen om de pijn te vermijden.

Musculair

Mensen met het PFS ervaren langs de ene kant pijn in de spieren en met name de piriformis en obturatorius spier. Deze pijn kan zich ook voordoen in andere spieren rond de heupregio en rond de hamstrings (spieren aan de achterkant van het bovenbeen). Lage rugpijn doet zich ook vaker voor bij deze patiënten. De typerende pijn kan ook uitgelokt worden door op de spier te drukken.

Neurologisch

Er kan ook een schietende of vage uitstralende pijn aan de bil en bovenbeen die veroorzaakt wordt door de compressie of irritatie op de n.ischiadicus. Deze compressie en irritatie kan ook andere zenuwbanen doen irriteren waardoor er zelfs uitstraling kan zijn naar andere gebieden zoals het onderbeen of zelfs de voet (Jankovic et al., 2013)(Probst et al., 2019).

Andere

Niet van toepassing

ROL VAN DE KINESITHERAPIE

Kinesitherapie is de meest aangewezen behandelstrategie voor het PFS. Dit komt omdat het behandelen van de betrokken spieren, zenuw en het beweegpatroon het meest effectief zijn in klachtenreductie en preventie voor herval (Probst et al., 2019).

Onderzoek

Tijdens de anamnese het onderzoek evalueert de kinesitherapeut of er pijn en spanning aanwezig is bij aanraking van de spieren. Verder wordt de beweeglijkheid, kracht en gevoeligheid onderzocht van de onderrug , bekken en de onderste ledematen. Tenslotte worden er specifieke testen afleggen die de piriformis spier verlengen of laten samentrekken en de uitstralende neurogene pijn provoceren (vb. Active Piriformis Test, Beatty test, FAIR Test en de Pace-test, SLR, Piriformis Stretch). Aan de hand van dit onderzoek kunnen we het piriformis syndroom bevestigen en verkrijgen we de nodige informatie om de revalidatie op te starten.

Behandeling

Het is belangrijk dat de behandeling wordt aangepast aan het onderzoek waarbij specifiek de lengte van de spier en de spiertonus worden bepaald. De meest voorkomende vorm is een verkorting van de spier (m.piriformis) met een hoge rusttonus met al dan niet triggerpoints (verklevingen van de spier).

Pijn controle

Relatieve rust, oefentherapie en manuele therapie zouden de pijn moeten reduceren. Bij patiënten met uitstralingspijn zijn technieken om de zenuw te ontlasten zeer nuttig. Hierdoor zal eventuele schade aan de zenuw en pijn verlagen en wordt het aanpassingsvermogen van het zenuwstelsel verhoogt (Jeong et al., 2016).

Manuele therapie

Aan de hand van massage, manuele overdruk, stretching, dwarse rek en/ of het gebruik van dry needling (voor de triggerpoints) zal uw kinesitherapeut overmatige spierstijfheid -en spanning verlagen.

Oefentherapie

De oefeningen hebben als eerste doel de spierlengte, -spanning en -stijfheid te normaliseren waardoor de compressie op de zenuw afneemt. De 2de doelstelling is het versterken van de heupregio door middel van stabiliteit-, stretch- en controleoefeningen met als doel het vermijden van beweegpatronen waardoor de piriformis spier overmatig wordt belast. Een programma op maat wordt progressief opgebouwd totdat de patiënt terug pijnvrij zijn of haar beoogde activiteiten kan uitvoeren (Probst et al., 2019). Dit verloopt in 3 fases opgedeeld met een sterke aandacht krachtraining en bewegingsreëducatie.

Fase 1: In de eerste fase gaan we zonder gewicht de oefeningen uitvoeren waarbij we op een geïsoleerde manier de juiste spieren willen activeren (gluteus medius en maximus spier).
Fase 2: De tweede fase bestaat uit oefeningen met belasting
Fase 3: In de derde fase gaan we tenslotte dynamische oefeningen uitvoeren (plyometrics).

Levensstijl

Uw kinesitherapeut zal advies verstrekken omtrent bewegingen die u best vermijdt om de zenuw te ontlasten voor druk of rek.

Kinesist Leuven
Kinesist Leuven

REVALIDATIE TRAJECT

Korte termijn

In het begin draait alles om pijnreductie. De kinesitherapeut geeft advies aan de patiënt en hanteert manuele technieken om de pijn en spanning te verminderen. De patiënt krijgt mobilisatie en stretch oefeningen mee om thuis uit te voeren. Activiteiten die de pijn uitlokken zullen we in duur en intensiteit verminderen.

Lange termijn

Wanneer de pijn verminderd is verschuift de aandacht naar oefentherapie. De kinesitherapeut beoogt de piriformis spier te ontlasten en het beweegpatroon te herstellen door beweeglijkheids-, kracht en controle oefeningen. Het ontspannen en verlengen van de spier blijft in lange termijn van cruciaal belang bij deze aandoening. Daarom zullen manuele technieken en stretch oefeningen van toepassing blijven doorheen de hele revalidatie, doch deze komen als maar minder op de voorgrond te staan.

De Gemiddelde revalidatie duur van het Piriformis Syndroom is erg variabel en wordt geschat tussen de 3 en 6 maand (Tonley et al., 2010).

Kinesist Leuven

Medicatie/ Injecties
Onstekingsremmers en spier relaxerende medicatie zijn de meest voorkomende medicaties die worden gebruikt bij dit ziektebeeld. Soms wordt dit in de eerste twee weken aangeboden aan de patiënt bij hevige pijn.

Corticosteroïde injecties in de spier kunnen zowel een therapeutisch maar ook een diagnostisch doel hebben. Corticosteroïden injecties worden vooral gebruikt voor pijnstilling maar zouden niet effectiever zijn dan lokale pijnstilling en kunnen leiden tot afbraak van de spier (Probst et al., 2019). Het is een zinvolle strategie indien kinesitherapie niet effectief blijkt te zijn. Botuline toxine (botox) injecties kunnen ook bijdragen tot een reductie van de klachten. Dit is omdat botox ervoor zorgt dat de spierdikte en -volume afneemt en dus de zenuw ontlast (Probst et al., 2019).

Chirurgie
Chirurgie wordt enkel bij een zeer selecte groep van patiënten overwogen omdat er nog geen uitsluitsel is of het een positieve impact heeft. Chirurgie wordt dus enkel als laatste behandelstrategie overwogen. Enkel wanneer de kinesitherapie niet zou baten en als er injecties zijn geprobeerd valt een operatie te overwegen. Bovendien moet deze operatie zeer zorgvuldig worden uitgevoerd en is er verder onderzoek nodig of dit als therapie kan worden beschouwd (Han et al., 2017). Het is immers een invasieve techniek die niet zonder risico is. Tijdens de operatie snijden ze de tensor fascia latea open, dit is een spier vooraan aan de zijkant van de heup. Op deze manier kunnen ze aan de heupknobbel geraken. Hier gaan ze de pees halveren van de spier en kan de chirurg een neurolyse van de zenuw ( uitschakelen van de zenuw) uitvoeren. Een alternatief is de arthroscopische ingreep waar d.m.v. een kleine camera de operatie uitgevoerd wordt via kleine insnedes.

Deze injecties, medicatie en operatieve ingrepen hebben eerder een tijdelijk effect maar gaan het onderliggend probleem niet oplossen. De oefentherapie en de manuele therapie is de meest effectieve therapie en wordt daarom ook als 1ste keuze geadviseerd. Bovendien zijn er geen neveneffecten aan verbonden.

MULTIDISCIPLINAIRE AANPAK

Kinesist Leuven

REFERENTIES

Han, S. K., Kim, Y. S., Kim, T. H., & Kang, S. H. (2017). Surgical treatment of piriformis syndrome. In CiOS Clinics in Orthopedic Surgery. https://doi.org/10.4055/cios.2017.9.2.136
Hopayian, K., & Danielyan, A. (2018). Four symptoms define the piriformis syndrome: An updated systematic review of its clinical features. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology : Orthopedie Traumatologie, 28(2), 155–164. https://doi.org/10.1007/s00590-017-2031-8
Jankovic, D., Peng, P., & Van Zundert, A. (2013). Brief review: Piriformis syndrome: Etiology, diagnosis, and management. Canadian Journal of Anesthesia, 60(10), 1003–1012. https://doi.org/10.1007/s12630-013-0009-5
Jeong, U. C., Kim, C. Y., Park, Y. H., Hwang-Bo, G., & Nam, C. W. (2016). The effects of self-mobilization techniques for the sciatic nerves on physical functions and health of low back pain patients with lower limb radiating pain. Journal of Physical Therapy Science, 28(1), 46–50. https://doi.org/10.1589/jpts.28.46
Kean Chen, C., & Nizar, A. J. (2013). Prevalence of piriformis syndrome in chronic low back pain patients. A clinical diagnosis with modified FAIR test. Pain Practice : The Official Journal of World Institute of Pain, 13(4), 276–281. https://doi.org/10.1111/j.1533-2500.2012.00585.x
Probst, D., Stout, A., & Hunt, D. (2019). Piriformis Syndrome: A Narrative Review of the Anatomy, Diagnosis, and Treatment. In PM and R. https://doi.org/10.1002/pmrj.12189
Tonley, J. C., Yun, S. M., Kochevar, R. J., Dye, J. A., Farrokhi, S., & Powers, C. M. (2010). Treatment of an individual with piriformis syndrome focusing on hip muscle strengthening and movement reeducation: A case report. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2010.3108